Une maladie peut être considérée comme professionnelle lorsqu'elle est contractée du fait du travail. Un tableau des maladies professionnelles recense les maladies reconnues comme telles.
Lorsque le médecin traitant constate que la dégradation de l’état de santé du malade est liée à son travail, que la maladie figure dans le tableau ou non, une procédure spécifique doit être enclenchée.
Si l'origine professionnelle de la maladie est reconnue, le malade pourra alors percevoir :
Des indemnités journalières plus élevées qu'en cas de maladie non professionnelle ;
Une indemnisation spécifique liée à l’incapacité permanente.
La déclaration de maladie professionnelle permet de bénéficier de la gratuité des soins liés à la maladie.
Qu'est-ce qu'une maladie professionnelle ?
Une maladie peut être considérée comme professionnelle lorsqu'elle est contractée du fait du travail.
La maladie peut être d'origine professionnelle, qu'elle figure ou non au tableau des maladies professionnelles.
Comment peut-on consulter ce tableau ?
Sur le site de l’Institut National de Recherche et de Sécurité (INRS) :
https://www.inrs.fr/publications/bdd/mp.html
Sur le site Légifrance (Code de la Sécurité Sociale) :
https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGISCTA000006126943
Que contient le « tableau des maladies professionnelles » ?
Les maladies inscrites dans le tableau des maladies professionnelles sont présumées avoir été contractées dans le cadre du travail.
Le tableau précise les éléments suivants :
- Maladies concernées ;
- Délai de prise en charge (et, dans certains cas, délais d'exposition) ;
- Liste indicative des principaux travaux pouvant provoquer ces maladies.
Si toutes les conditions ne sont pas remplies, que ce passe-t-il ?
Si une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d'exposition ou à la liste indicative des travaux ne sont pas remplies, la reconnaissance de la maladie professionnelle reste possible.
Dans ce cas, la Caisse primaire d'assurance maladie (ou la Mutualité sociale agricole) peut reconnaître l'origine professionnelle de la maladie si cette dernière est causée directement par le travail habituel du malade.
Comment obtenir la prise en charge en maladie professionnelle ?
Lorsque le médecin traitant constate que la dégradation de l’état de santé du malade est liée à son travail.
Si la maladie figure dans le tableau une procédure spécifique doit être enclenchée.
Pour les autres maladies :
Une maladie non inscrite dans le tableau des maladies professionnelles n'est pas présumée avoir été contractée dans le cadre du travail.
Cependant, si les 2 conditions suivantes sont réunies, une maladie non inscrite dans le tableau peut être reconnue d'origine professionnelle :
La maladie est essentiellement et directement causée par le travail habituel ;
Elle entraîne soit le décès, soit une incapacité permanente d'au moins 25 %.
Pour obtenir la prise en charge, il est nécessaire de respecter la procédure de reconnaissance spécifique.
En quoi consiste cette procédure ?
1ère étape : Faire la déclaration de reconnaissance de maladie professionnelle(Formulaire 16130*01), dans les 15 jours suivant le début de l’arrêt de travail.
Envoyer les 2 premiers volets du formulaire à l’organisme de sécurité sociale (CPAM ou MSA) et conserver le 3e volet.
Il faut joindre à ce formulaire les documents suivants :
Les 2 premiers volets du certificat médical initial établi par le médecin traitant, qui précise la maladie et la date de sa 1re constatation médicale ;
Une attestation de salaire établie par l’employeur (sauf si l'employeur l'adresse directement à la CPAM ou à la MSA).
Le dossier complet doit comporter la déclaration de la maladie professionnelle intégrant le certificat médical initial et le résultat des examens médicaux complémentaires (s'ils ont été prescrits).
Si la maladie a été constatée avant son inscription au tableau des maladies professionnelles, il faut alors la déclarer dans les 3 mois suivant son inscription au tableau.
Si ces délais ne sont pas respectés, la déclaration peut être acceptée si elle est effectuée dans les 2 ans qui suivent :
Soit la date de l'arrêt du travail lié à la maladie ou, si elle est postérieure, la date à laquelle le malade a été informé par certificat médical du lien possible entre la maladie et l’activité professionnelle ;
Soit la date de cessation du paiement des indemnités pour maladie ;
Soit la date de l’inscription de la maladie aux tableaux des maladies professionnelles.
2e étape : Information de l’organisme de sécurité sociale à l’employeur.
Il n’y a pas de démarche à faire auprès de l’employeur. L’organisme de sécurité sociale lui adresse une copie de la déclaration de maladie professionnelle.
À ce moment, l'employeur pourra émettre des réserves sur le caractère professionnel ou non de la maladie.
3e étape : Examen du dossier par l’organisme de sécurité sociale.
La CPAM ou la MSA accuse réception de la déclaration de maladie professionnelle.
Elle se charge ensuite d'étudier le dossier et de se prononcer sur le caractère professionnel ou non de la maladie.
La CPAM ou la MSA dispose d'un délai de 120 jours pour se prononcer. Ce délai commence à courir à partir de la date à laquelle l’organisme de sécurité sociale a reçu le dossier complet.
Examen médical ou enquête complémentaire :
La CPAM ou la MSA procède à un examen, sous forme de questionnaire, des circonstances ou de la cause de la maladie, ou à une enquête (obligatoire en cas de décès du salarié) dans l'un des cas suivants :
Présence de réserves motivées de l'employeur sur le caractère professionnel de la maladie ;
La CPAM ou la MSA elle-même l'estime nécessaire.
L’organisme de sécurité sociale informe le/la salarié-e et l’employeur, par lettre recommandée avec accusé de réception, de cette démarche avant l'expiration du délai d'instruction.
La CPAM ou la MSA peut aussi ordonner un examen médical par un médecin-conseil.
Avis du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) :
La reconnaissance de la maladie professionnelle est soumise à l'avis du CRRMP dans l'un des cas suivants :
La maladie figure au tableau des maladies professionnelles mais n'a pas été contractée dans les conditions précisées à ces tableaux, et il est établi qu'elle est directement causée par le travail habituel ;
La maladie ne figure pas au tableau des maladies professionnelles, mais il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail et qu'elle a entraîné une incapacité permanente d’au moins 25 % (ou le décès).
Le CRRMP dispose alors de 4 mois pour rendre son avis argumenté (plus 2 mois supplémentaires lorsqu'un examen ou une enquête complémentaire est nécessaire).
Le délai d’instruction de la CPAM ou de la MSA n'est pas prolongé du fait que le CRRMP a été saisi.
Ce délai est juste suspendu le temps que le CRRMP rende son avis.
4e étape : Réception de la décision de l’organisme de sécurité sociale.
À la fin de l'examen du dossier, la CPAM ou la MSA adresse sa décision au malade, avec les explications qui la justifient (ou aux ayants droit en cas de décès). L'organisme l'adresse également à l’employeur et au médecin traitant.
Cette décision précise les voies et délais de recours, si le caractère professionnel de la maladie professionnelle n'est pas reconnu.
Dans l'hypothèse où le caractère professionnel est reconnu, l'employeur peut contester cette décision.
5e étape : En cas de reconnaissance de la maladie professionnelle, versement de l'indemnisation et gratuité des soins.
Lorsque l'origine professionnelle de la maladie est reconnue, le malade pourra alors percevoir :
Des indemnités journalières plus élevées qu'en cas de maladie non professionnelle ;
Une indemnisation spécifique liée à l’incapacité permanente.
Après réception de la déclaration de maladie professionnelle, la CPAM ou la MSA remet une feuille de maladie professionnelle. Celle-ci permet de bénéficier de la gratuité des soins liés à la maladie.
Il faut présenter cette feuille à chaque professionnel de santé (médecin, infirmier, kinésithérapeute, pharmacien, etc.). Il y mentionne les actes effectués. Cette feuille est valable jusqu’à la fin du traitement.
À la fin du traitement ou dès qu'elle est entièrement remplie, il faut adresser cette feuille à la CPAM ou à la MSA, qui en délivre une nouvelle si nécessaire.